LEMBAR 1 / 2
MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH
YAYASAN AL UMARIYAH IBNU DJELAN
Akte Notaris: 82/25-01-2024/Notaris-Rini Lestari S.H.,M.Kn.
SK Menteri Hukum dan HAM No. AHU-0001754.AH.01.04.Tahun 2024
SK Menteri Hukum dan HAM No. AHU-0001754.AH.01.04.Tahun 2024
Kp. Parung Serab, Kel. Tirtajaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok, Jawa Barat 16412
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
| TAHUN PELAJARAN | NOMOR PENDAFTARAN | TANGGAL |
|---|---|---|
| 2027/2028 | SPMB-2027-0003 | 15 Oktober 2026 |
TEMPEL PASFOTO
3 x 4
*Merah/Biru
Data Calon Siswa
1. Nama Lengkap
:
Aisyah Humaira Azzahra
a. Nama Panggilan
:
Aisyah
b. Jenis Kelamin
:
[ ] Laki-laki
[✓] Perempuan
c. Tempat Lahir
:
Depok
d. Tanggal Lahir
:
14 Juni 2020
e. Agama
:
Islam
f. Kewarganegaraan
:
Indonesia (WNI)
g. Anak ke
:
(dari
bersaudara)
h. Status dalam Keluarga
:
[✓] Anak Kandung
[ ] Anak Tiri
[ ] Anak Angkat
i. Bahasa Sehari-hari
:
Bahasa Indonesia
j. Alamat Lengkap
:
Jl. Kemakmuran Raya No. 28, Mekarjaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok
k. Nomor Telepon/HP
:
081388997766
l. Berat Badan
:
kg
m. Tinggi Badan
:
cm
n. Golongan Darah
:
(Jika tahu)
o. Riwayat Penyakit
:
(Sebutkan jika ada)
p. Cita-cita
:
I. Data Orang Tua/Wali
1. Data Ayah
a. Nama Lengkap
:
Bpk. Hendra Pratama
b. Pendidikan Terakhir
:
c. Pekerjaan
:
d. Penghasilan per Bulan
:
e. Alamat Lengkap
:
Jl. Kemakmuran Raya No. 28, Mekarjaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok
f. Nomor Telepon/HP
:
081388997766
g. Status
:
[✓] Masih Hidup
[ ] Meninggal
2. Data Ibu
a. Nama Lengkap
:
b. Pendidikan Terakhir
:
c. Pekerjaan
:
d. Penghasilan per Bulan
:
e. Alamat Lengkap
:
Jl. Kemakmuran Raya No. 28, Mekarjaya, Kec. Sukmajaya, Kota Depok
f. Nomor Telepon/HP
:
g. Status
:
[✓] Masih Hidup
[ ] Meninggal
MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH
LEMBAR 2 / 2
MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH
Formulir Pendaftaran Siswa Baru · T.P. 2027/2028 · No:
SPMB-2027-0003
3. Data Wali (Jika Ada)
a. Nama Lengkap
:
Bpk. Hendra Pratama
b. Pendidikan Terakhir
:
c. Pekerjaan
:
d. Penghasilan per Bulan
:
e. Alamat Lengkap
:
f. Nomor Telepon/HP
:
081388997766
g. Hubungan dengan Siswa
:
II. Data Pendidikan Sebelumnya
1. Asal TK/RA/PAUD/PAUD-Q
:
TK Islam Al-Ikhlas Depok
2. Alamat TK/RA
:
3. Lama Belajar di TK/RA
:
tahun
4. Pendidikan Non-Formal
:
(Pernah / Tidak)
5. Jika Ya, sebutkan
:
(Jenis Pendidikan, Lembaga, Lama Belajar)
III. Informasi Tambahan
1. Hobi
:
2. Bakat/Minat
:
3. Keterampilan Khusus
:
4. Alasan Memilih MI
:
5. Harapan Orang Tua/Wali
:
IV. Persyaratan Pendaftaran
1. Fotokopi Akta Kelahiran (1 lembar)
2. Fotokopi Kartu Keluarga (1 lembar)
3. Fotokopi KTP Orang Tua/Wali (1 lembar)
4. Pas Foto Terbaru ukuran 3x4 (2 lembar)
5. Surat Keterangan Lulus TK/RA (Jika ada)
V. Pernyataan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Saya bersedia mengikuti semua peraturan yang berlaku di Madrasah Ibtidaiyah MI Plus Al - Umariyah.
Depok, 15 Oktober 2026
Tanda Tangan Calon Siswa
( Aisyah Humaira Azzahra )
Tanda Tangan Orang Tua/Wali
( Bpk. Hendra Pratama )
Catatan:
- Formulir ini diisi dengan huruf cetak atau diketik.
- Lampirkan berkas persyaratan pendaftaran yang telah ditentukan.
- Formulir yang sudah diisi lengkap diserahkan kepada Panitia Penerimaan Siswa Baru.
MADRASAH IBTIDAIYAH AL UMARIYAH